DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)
 
Il/La sottoscritto/a
ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,
DICHIARA

di ESSERE NATO/A a in provincia di il ;

di ESSERE RESIDENTE a in provincia di
in via / C.so n° ;
di ESSERE DI CITTADINANZA ;
di AVERE PIENO GODIMENTO DEI DIRITTI POLITICI;
di ESSERE celibe/nubile;
di ESSERE coniugato/a con dal ;
di ESSERE vedovo/a di dal ;
Che il proprio stato di famiglia è così composto:
1) il dichiarante
Cognome
Nome
Rapporto col dichiarante
2)
nato/a a: in provincia di il
3)
nato/a a: in provincia di il
4)
nato/a a: in provincia di il
5)
nato/a a: in provincia di il
Di ESSERE in vita
Di AVERE / NON AVERE assolto gli obblighi militari.
Di ESSERE iscritto/a nei seguenti albi o elenchi tenuti dalla pubblica amministrazione:
 
Firma del dichiarante (da apporre alla presenza del Funzionario)
Luogo e data
****************
(spazio riservato all'Ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Timbro ____________________ lì_________ Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) __________________________________________________
 
   

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