DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 4 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)
 
Il/La sottoscritto/a
 
nato/a a in provincia di il
 
e residente a provincia di
 
in via / C.so al n°
 
ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,
 
DICHIARA

che in data ha provveduto alla demolizione del TV COLOR (o B.N.) di

 
cui ha l'abbonamento TV N.
 
Firma del dichiarante (da apporre alla presenza del Funzionario)
Luogo e data
 
 
****************
(spazio riservato all'Ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Timbro _____________ lì________ (data)

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ______________________________________________________________
 
   

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