DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE IN ALBI O ELENCHI
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)
 
Il/La sottoscritto/a
 
nato/a a in provincia di il
 
e residente a provincia di
 
in via / C.so al n°
 
ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,
 
DICHIARA
di ESSERE ISCRITTO nell'albo / elenco
di ESSERE ISCRITTO nell'albo / elenco
di ESSERE ISCRITTO nell'albo / elenco
 
Firma del dichiarante (da apporre alla presenza del Funzionario)
Luogo e data
 
 
****************
(spazio riservato all'Ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Timbro _____________ lì________ (data)

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ______________________________________________________________
 
   

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